Private Krankenversicherung muss Kosten für Physiotherapie in voller Höhe erstatten

Landgericht Frankfurt/M.: Beihilfesätze und Preisvereinbarungen mit den gesetzlichen Krankenkassen sind für die Abrechnung mit Privatpatienten nicht ortsüblich.
Allein die Tatsache, dass Sie einem Privatpatienten eine Rechnung mit Ihrer Honorarforderung schicken, begründet einen Erstattungsanspruch des Patienten gegenüber seiner Versicherung - unabhängig von der Höhe der Rechnung. So urteilte das Landgericht Frankfurt.
Eine Privatversicherung wollte einer Patientin die Rechnung eines Physiotherapeuten nur in Höhe der Beihilfesätze erstatten. Als Begründung führte die Versicherung an, da es keine Preisvereinbarungen mit Physiotherapeuten gebe, sei dies die "übliche Vergütung", belegt auch durch die bisherige Rechtssprechung. Das von der Patientin zuerst angerufene Amtsgericht sah dies auch so und wies die Klage ab.
Die Versicherte ging in die Berufung und das Landgericht gab ihr Recht. "Für die Angemessenheit und Ortsüblichkeit der von den Behandlern in Rechnung gestellten Beträge für physiotherapeutische Leistungen spricht bereits eine tatsächliche Vermutung, weil sie Behandlungskosten in dieser Höhe geltend machen". Die Versicherung hätte nachweisen müssen, dass im Raum Frankfurt für Privatpatienten üblicherweise andere Preise berechnet werden. Die Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten könne dabei nicht betrachtet werden. Für diese gebe es keine Preisvereinbarungen zwischen Therapeut und Patient, die Situation sei also nicht vergleichbar. Auch die Beihilfesätze könnten nicht als übliche Vergütung gelten, sie orientierten sich nicht an den tatsächlich entstandenen Kosten. Der Bund würde mit diesen Sätzen seiner Fürsorgepflicht gegenüber den Beamten nachkommen, andererseits müssten diese aber auch eine gewisse Eigenverantwortung tragen. Da, wie die Kasse selbst ausführte, 40% der physiotherapeutischen Behandlungen über dem Beihilfesatz abgerechnet würden, ließe dies zudem den Schluss zu, "dass die durchschnittliche Vergütung über dem von der Beihilfe gezahlten Höchstbetrag liegen dürfte".
Das Urteil stärkt die Position der Privatversicherten. Auch dann, wenn sie in ihren Versicherungsverträgen ortsübliche Preise vereinbart haben.
Es bleibt festzuhalten, dass es hierbei nicht um die Frage geht, welche Preise der Patient bezahlen muss. Er ist Vertragspartner des Physiotherapeuten und muss den Rechnungsbetrag unabhängig von der Erstattung seiner Krankenkasse bezahlen. In dem geschilderten Fall ging es ausschließlich um die Erstattungspflicht der Kasse gegenüber ihrer Versicherten.
Um Auseinandersetzungen mit Patienten zu vermeiden, ist eine schriftliche Preisvereinbarung vor Therapiebeginn zu empfehlen.
Aktenzeichen Landgericht Frankfurt/Main: 2/1 S 124/01
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